MALPRESENTASI DAN MALPOSISI

 

Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan belakang kepala. Malposisi adlah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemilogis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01?%. Persalinan normal dapat terjadi mankala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul).

            Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relative terhadap panggul ibu-ibu. Persalinan lama dalah persalinan kala I fase aktif dengan kontraksi uterus regular selama lebih dari 12 jam.

PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi terjadi manakal kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun-ubun besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena bsarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul.

Diagnosis . Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginaal dapat di raba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka.

Mekanisme Persalinan. Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi kstensi sehingga lahirlah wajah.

Penanganan. Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah cesarean untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Pemberian simulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya dispropporsi kepala-panggul. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forceps atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

PRESENTASI MUKA

Presentasi muka terjadi apabila sikap janiin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kea rah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.

Diagnosis. Diagnosi presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita dan dagu.Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin.

Mekanisme Persalinan. Mekanisme persalninan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal.

Penanganan. Posisi dagu dianterior adsalah sarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan per-vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu sehingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presntasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apbila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi obstetric lainnya.

Stimulasi oksitosin akhiornya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual kearaha anterior atau mengubah presenatsi muka menjadi presentasi belakang kepala. Kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. ,Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan dilakukan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan pervaginam secara spontan dapat diatasi dengan bedah sesar.

PRESENTASI MAJEMUK

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala maupun bokong. Kepala memasuki ke panggul bersamaan dengan kaki atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakal bokong memasuki panggul bersaam dengan tangan. Dengan pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Faktor yang meningkatkan presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban denga bagian terendah janin yang masih tinggi.

Diagnosis. Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Apabila pada presnatsi kepala teraba juga tangan atau kaki dan apabila presentasi bokong teraba juga tangan atau lengan. Maka diagnosis presentasi majemuk dapat kita tegakkan.

Penanganan. Penangan presnetasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat. Adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penangan melakukan bedqah sesar disetujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut dariapada presentasi majemuk. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar.

Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan seksama. Pada kasus – kasus majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik. Pada fase aktif pembukaan serviks minimal 1 cm/jam atau pada kala 2 tejadi penurunan kepala. Umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas dan prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan dilakukan sebagai mana biasanya ,

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalianan lambat atau maet dilakukan upaya reposisi ekstremmitas dan prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala / bokong) dilonggarkan dulu denga cara mebuat ibu dengan posisi (knee-chest position). Dorongan ektremitas yang prolaps kearah cranial tahan hingga his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki panggul seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari peolong di keluarkan perlahan-lahan.  Apabila tindaka reposisi tersebut gagal maka dia akan dilakukan bedah sesar.

PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan terendahnya bokong-kaki atau kombinasi keduanya. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala pada umur kehamilan 34 minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas structural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin dan riwayat presentasi bokng sebelumnya.

Diagnosis. Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan kuranglebih 34 minggu. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut.

Mekanisme Persalinan. Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastic. Pada presentais kepala apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin relative mudah dilahirkan. Bokong akan memasuki panggul dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya. Dengan demikian panggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bagian bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal.

Persalinan pada Presentasi Bokong

·         Persalinan vaginal pada presentasi bokong

·         Menetukan cara persalinan

·         Melahirkan bayi presentasi bokong

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki :

1.    Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak di vulva.

2.    Pastikan bahwa pembukan sudah benar-benar  lengkap sebelum memperkenankan ibu mngejan.

3.    Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

4.    Lakukan episiotomy bila perl. Gunakan anestesi lokal sebelumnya.

5.    Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak tulang belikat (scapula) janin mulai tampak di vulva.

6.    Dengan lembut peganglah bokong denga car kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedangkan jari-jari yang lain memgang belakang pinggul janin.

7.    Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong dan badan janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial kea rah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh kepala.

8.    Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di deoan dada, di atas kepala, atau di belakang leher.

9.    Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada

1.    Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktur lengan atas.

2.    Angkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior. Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapatlahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.

Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Manuver Lovset)

1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar).

2. Putarkan badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung yang berada di atas (anterior).

3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di lengan atas bayi.

4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil melakukan traksi ke arah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu di dekat pusar janin.

1.    Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin  belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).

2.    Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

3.    Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk malakukan traksi.

4.    Buatlah kepala fleksi dengan cara menekan tulang pipi  ke arah dadanya.

5.    Bila belum terjadi paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tatap fleksi dan traksi pad abahu mengikuti arah sumbu panggul.

6.    Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan suprasimpisis.

7.    Setelah suboksiput lahir di bawah simpisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipimoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

SSumber : ILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO, JAKARTA, 2010